(नियम १४ को उपनियम (२) सँग सम्बन्धित)

श्री राजस्व अनुसन्धान विभाग/ …………………… कार्यालय/ मुकामबाट खटिई आएका अनुसन्धान अधिकृत/ कर्मचारी श्री …………………………… सहितको टोलीले ………. जिल्ला ………. गा.वि.स. /न.पा …………. वडा नं ………. स्थित ……….. स्थानमा खडा गरेको चिज वस्तुको बरामदी मुचुल्का ।
१. सूचनाको छोटकरी विवरणः– ……………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
२. बरामद भएको सामान ( दसीको ) विवरणः–…………………………………….
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
३. चारकिल्ला सहित खानतलासी गरिएको घर, जग्गा, ठाउँ, चीज वस्तु विवरणः–
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
४. देखे बमोजिम सही छाप गर्ने साक्षीहरुको नाम, थर, उमेर, वतन र सहीः–
क. …………………………..
ख. …………………………..
ग. …………………………..
घ. …………………………..
५. स्थानीय निकायका प्रतिनिधि (सम्भव भएसम्म)ः- ………………………………..
………………………………………………………………………………….
६. रोहबरमा बस्ने व्यक्तिहरुको नाम, थर, उमेर, वतन र दस्तखत (सम्भव भएसम्म)ः-
(क) खानतलासी लिइएको घर, जग्गा, ठाउ“, चिज वस्तुको धनी वा नियन्त्रणमा राख्ने व्यक्तिको नाम, थर, वतनः…………………..
दस्तखतः………………….
(ख) अभियुक्तहरुको नाम, थर, उमेर, वतनः…………………..
दस्तखतः–……………………………………………………
७. काम तामेल गर्नेः
क. अनुसन्धान अधिकृत
ख. अन्य कर्मचारीहरु

इति संबत् .. साल महिना गते रोज शुभम्….